Voorletters en roepnaam*
Achternaam*
Adres en huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Telefoonnummer*
E-mail adres*
Gewenst lidmaatschap (prijzen per kwartaal)* Groepstraining 1x per week €57,95Groepstraining 2x per week €83,80Groepstraining 3x per week €108,95wandelgroep 1x per week €57,95wandelgroep 2x per week €83,80Duurloop halve marathon €81,15Duurloop halve marathon + groepstraining 1x per week €116,55Duurloop halve marathon + groepstraining onbeperkt €125,75Duurloop marathon €115,95Duurloop marathon + groepstraining 1x per week €146,35Duurloop marathon + groepstraining onbeperkt €160,95Personal training
Rekeningnummer (IBAN)*
Doelstelling 100
Sportverleden 100
Blessureverleden 100
Overige opmerkingen 100
CONTRIBUTIE LIDMAATSCHAP
Betaling van verschuldigde contributie bij loopschool Wim Akkermans, incassant-ID NL32ZZZ515820580000, geschiedt per automatisch incasso. Getekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging om eens per kwartaal de verschuldigde contributie af te schrijven en eens per jaar de kosten Atletiekunie/Hardlopen.nl. Incasso geschiedt tussen de 23ste dag en het einde van de maand voor een nieuw kwartaal. De automatische incasso kunt u op elk moment schriftelijk beëindigen en er is een terugboekingsrecht.
U wordt aangemeld als lid van de Atletiekunie (Hardlopen.nl) en geef toestemming de kosten daarvan per kalenderjaar (prijswijzigingen door de Atletiekunie voorbehouden) jaarlijks per incasso te laten geschieden door Loopschool Wim Akkermans.
Ik ga akkoord met de voorwaarden